¡Eso no lo cubre el plan! El camino a seguir para revertir las negativas de cobertura por parte de las ARS
Introducción
El derecho a la salud en la República Dominicana no es una mera aspiración programática, sino un derecho fundamental consagrado en la Constitución, que impone al Estado la obligación positiva de velar por la protección de la salud de todas las personas y garantizar el acceso a servicios de calidad [1]. Para materializar este mandato constitucional, se promulgó la Ley número 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), un andamiaje legal e institucional diseñado para ser el garante de este derecho [2]. El SDSS se fundamenta en principios rectores de universalidad, solidaridad y no discriminación, buscando proteger a todos los dominicanos y residentes legales sin distinción.
Dentro de este sistema interactúan actores clave con roles definidos: el afiliado, como beneficiario final del derecho; la Administradora de Riesgos de Salud (ARS), entidad pública o privada encargada de la gestión del riesgo de salud; la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA), concebida como la defensora pública del afiliado; y la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), el órgano regulador y supervisor del sector. Es en la interacción de estos actores donde surge una tensión inherente: el mandato de la ARS de administrar el riesgo con criterios de “costo-eficiencia" [3] choca frecuentemente con el derecho fundamental del afiliado a recibir la atención médica que necesita, generando conflictos que requieren una resolución jurídica.
Para interpretar la normativa y resolver estos conflictos, un principio hermenéutico resulta fundamental: el principio pro homine o pro persona. Este principio, arraigado en el derecho internacional de los derechos humanos y reconocido por la jurisprudencia dominicana, exige que, ante cualquier conflicto normativo o de interpretación, se debe optar por aquella que favorezca de manera más amplia la protección de los derechos de la persona humana [4]. Este será el lente a través del cual se analizaré los derechos de los afiliados y las obligaciones de las ARS.
Comprendiendo y verificando su plan de salud
La relación entre un afiliado y su ARS se rige, en primera instancia, por un marco de beneficios definido conocido como el Plan de Servicios de Salud (PDSS). Este catálogo detalla los procedimientos, medicamentos, servicios y prestaciones cubiertos por el Seguro Familiar de Salud (SFS). Es crucial entender que el contenido del PDSS no es una decisión unilateral de la ARS; es establecido y modificado por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), el órgano rector del sistema. Por tanto, la obligación de la ARS es garantizar, como mínimo, todo lo contenido en dicho plan.
Para verificar la cobertura antes de iniciar cualquier reclamación, el primer paso para un afiliado es verificar de manera independiente y fehaciente si el procedimiento médico indicado está incluido en el PDSS. La herramienta primordial para esta verificación es el portal oficial de la SISALRIL, que ofrece una "Consulta del catálogo de prestaciones" en línea [5]. Esta plataforma digital permite al usuario buscar un procedimiento específico y obtener información detallada y oficial. La consulta arroja datos cruciales que constituyen la primera pieza de evidencia en una disputa. Adicionalmente, tanto la SISALRIL como la DIDA ofrecen versiones descargables del catálogo completo del PDSS [6].
El catálogo como un piso, no como un techo
Un resultado negativo en la consulta del PDSS no significa el fin del camino. La jurisprudencia del Tribunal Constitucional ha establecido que el catálogo representa el piso mínimo de cobertura, pero no un techo que limite el derecho a la salud. Cuando la negativa de la ARS (basada en una norma administrativa) choca con el derecho constitucional a la salud del afiliado, el principio pro homine obliga a que la norma constitucional prevalezca.
La Sentencia TC/0111/19 de dicho tribunal es el pilar de esta doctrina. En este caso, el Tribunal Constitucional ordenó a una ARS cubrir un procedimiento vital que no estaba listado en el PDSS, argumentando que la protección de la vida no puede supeditarse a un listado administrativo. Además, ordenó al CNSS que iniciara el proceso para incluir dicho procedimiento en el catálogo [7].
El recurso administrativo, su primera línea de defensa
Frente a una negativa de cobertura, el afiliado dispone de un cauce administrativo para resolver la controversia de manera expedita. El primer paso obligatorio es presentar una reclamación formal y por escrito ante la ARS. Una negativa verbal carece de peso jurídico. La ARS está legalmente obligada a dar una respuesta, también por escrito, en un plazo no mayor de cinco días laborables [8]. Este documento es la prueba indispensable para cualquier acción posterior.
Con la respuesta negativa de la ARS, el afiliado debe acudir a la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA), entidad creada para ser su principal aliada [9]. El procedimiento ante la DIDA es accesible y puede iniciarse por diversas vías: presencial, correo electrónico o formulario en línea [10]. Si tras la notificación de la DIDA y una posterior reunión de mediación no se llega a un acuerdo, el caso se califica como "no conciliado" y la DIDA prepara el expediente para su escalada a la SISALRIL [12].
La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) es el árbitro final en la vía administrativa. Como ente regulador, tiene la facultad de supervisar y sancionar a las ARS. La reclamación ante la SISALRIL es un procedimiento más riguroso que requiere un expediente probatorio robusto, incluyendo la indicación y justificación médica, historia clínica, estudios y copia del contrato con la ARS [13]. La SISALRIL tiene plazos definidos para emitir una resolución vinculante que puede ordenar a la ARS otorgar la cobertura.
Haciendo valer el derecho a la salud en los tribunales
Cuando la vía administrativa se agota o la urgencia lo amerita, el sistema judicial ofrece mecanismos de protección.
La acción de amparo es el recurso judicial por excelencia para la tutela de derechos fundamentales. En casos médicos urgentes, es la vía idónea. La jurisprudencia del Tribunal Constitucional ha fortalecido enormemente esta herramienta con las siguientes sentencias:
- TC/0450/15 sobre la Doctrina de la "violación continua". Estableció que la negativa a cubrir un tratamiento continuo no es un acto único que prescribe, sino una violación que se renueva cada día. Esto evita que el plazo para interponer el amparo se agote.
- TC/0111/19 sobre la supremacía de la salud sobre el catálogo. Confirmó que el derecho a la salud es supremo y no puede ser limitado por un catálogo administrativo, facultando al afiliado una vía alternativa: la demanda civil ordinaria por incumplimiento de contrato. Es un camino más lento, generalmente utilizado para reclamaciones no urgentes o para obtener una compensación económica por daños ya sufridos.
La doctrina de “Lex Artis”
En el centro de muchas disputas se encuentra el conflicto entre el criterio médico y las consideraciones económicas de la ARS. La doctrina de la lex artis ad hoc (la ley del arte aplicada al caso) es la clave [14]. Se define como el conjunto de prácticas y protocolos aceptados por la comunidad científica que un profesional médico debe aplicar. La prescripción del médico tratante es la materialización de la lex artis.
La ARS opera bajo un mandato de administrar el riesgo con "oportunidad y costo-eficiencia", pero no puede practicar la medicina. Su rol es administrativo y financiero, no clínico. Una decisión de la ARS de anular una prescripción médica constituye una extralimitación ilegal de sus funciones, exponiéndola a una grave responsabilidad por cualquier daño que resulte. Si la negativa de cobertura causa un daño, el afiliado puede iniciar una acción judicial para obtener una reparación económica. La responsabilidad de la ARS es doble: contractual, por incumplir el plan de salud [15], y extracontractual, si dicho incumplimiento provoca un daño a la salud, integridad o patrimonio del afiliado [16]. Sin embargo, para que una demanda prospere, el demandante debe probar tres elementos: (1) la falta, el acto ilícito de la ARS sea una negativa escrita, retrasos injustificados u otros [17]; (2) el daño, el perjuicio real sufrido, que puede ser material como costos pagados e ingresos perdidos, o moral como dolor, sufrimiento y angustia; y (3) el vínculo causal, la conexión directa entre la falta de la ARS y el daño sufrido, que usualmente requiere peritos médicos para demostrar que la negativa agravó la condición del paciente [18].
Aunque no existan sentencias específicas de la Suprema Corte de Justicia condenando a una ARS por este motivo, es viable construir un caso utilizando los principios generales de responsabilidad civil y las decisiones del Tribunal Constitucional sobre el daño moral [19], Una demanda exitosa actúa como un poderoso disuasivo económico, pues altera el análisis de costo-beneficio de las ARS, haciendo más oneroso negar una cobertura injustificadamente que aprobarla.
Conclusión y recomendaciones
El marco legal dominicano ofrece herramientas para defender el derecho a la salud. La ruta estratégica requiere diligencia y, sobre todo, documentación; tal y como explicamos, debe realizarse una reclamación formal escrita e iniciar el proceso legalmente ante la ARS, buscar intervención de la DIDA para una mediación y formalización del expediente, y adjudicación por la SISALRIL para escalar y obtener una resolución administrativa vinculante. Para casos urgentes y obtener una orden judicial inmediata, se cuenta con la acción de amparo, y finalmente, cuando el daño es inevitable, interponer demanda por daños mediante una acción civil para obtener compensación integral por los perjuicios.
La primacía de la documentación es crucial. Cada comunicación, informe médico y factura debe ser meticulosamente archivado. El conocimiento de la ley y la jurisprudencia son el poder del afiliado para hacer valer su derecho a la salud por encima de los obstáculos administrativos.
Notas al pie:
[1] Véase Sentencia TC/0450/15 del Tribunal Constitucional de República Dominicana, de fecha 3 de noviembre de 2025, y la Opinión Consultiva OC-23/17 de la Corte Interamericana de Derechos Humanos (IDH), de fecha 15 de noviembre de 2027.
[2] Ley número 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, de fecha 9 de mayo de 2001.
[3] El Dinero, ADARS detalla regulaciones que obligan a los afiliados a usar servicios de su ARS, de fecha 13 de julio de 2018. Disponible en: https://eldinero.com.do/63507/adars-detalla-regulaciones-que-obligan-a-los-afiliados-a-usar-servicios-de-su-ars/
[4] Principio pro homine, desarrollado por la Corte IDH en su Opinión Consultiva OC-5/85 de fecha 13 de noviembre de 1985.
[5] Consulta del catálogo de prestaciones (PDSS), portal oficial de la SISALRIL. Disponible en: https://www.sisalril.gob.do/consultacps/
[6] Ibid.
[7] Sentencia TC/0111/19 del Tribunal Constitucional de la República Dominicana, de fecha 27 de mayo de 2019.
[8] Reglamento sobre Procedimiento de Información, Orientación, Atención a Quejas y Reclamaciones de la DIDA, aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social, mediante Resolución No. 182-06, en su Sesión Ordinaria celebrada el 12 de junio de 2008.
[9] Ley número 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, de fecha 9 de mayo de 2001.
[10] Formularios y canales de reclamación disponibles en los portales de la DIDA.
[11] Ley número 87-01 y portal de la SISALRIL.
[12] Para ampliar requisitos para la solicitud de negación de cobertura, consultar en el portal de la SISALRIL. Disponible en: https://www.sisalril.gob.do/servicios/respuesta-a-la-solicitud-de-negacion-de-cobertura/
[13] La acción de amparo como mecanismo de tutela ha sido objeto de varias decisiones que involucran al Colegio Médico Dominicano y las ARS, estableciendo su procedencia en materia de salud.
[14] Concepto de "lex artis", desarrollado en la doctrina y jurisprudencia médico-legal. Véase Confilegal, La lex artis y su función a la hora de determinar las negligencias médicas, de fecha 19 de agosto de 2024. Disponible en: https://confilegal.com/20240817-la-lex-artis-y-su-funcion-a-la-hora-de-determinar-las-negligencias-medicas/
[15] Código Civil de la República Dominicana, artículo 1146.
[16] Código Civil de la República Dominicana, artículos 1382-1383.
[17] Doctrina sobre "mala fe" en el incumplimiento de contratos de seguros.
[18] Sentencia SCJ-TS-24-0126 de la Suprema Corte de Justicia sobre la necesidad del vínculo causal en la responsabilidad civil, de fecha 31 de enero de 2024.
[19] Principio de reparación integral del daño y reconocimiento del daño moral, desarrollados en las sentencias TC/0365/24, TC/0629/18 y TC/0446/21 del Tribunal Constitucional.